Dr. Marius M. Stanciupsihoterapie cognitiv-comportamentala
ANXIETATEA ! Mai mult ca sigur ai mai citit despre ea. Dacă ai ajuns pe un blog de psihologie e foarte probabil să știi deja că această “creatură” perfidă care alunecă ofidian prin tufișurile vieții cotidiene: (1) denotă o tulburare de dispoziție care afectează în prezent aproximativ 264 milioane de oameni (GBD 2015); (2) presupune o serie de simptome debilitante precum transpirație excesivă, amețeală, tremur sau ritm alert cardiac care persistă pe durata a cel puțin șase luni (DSM-5, 2013, pp. 189-195); (3) are o prevalență aflată în continuă creștere (14.5% în ultimul deceniu) în lumea occidentală (e.g. Bandelow & Michaelis, 2015) și (4) cuprinde în sfera sa de acțiune manifestări diverse precum agorafobia (cu sau fără atac de panică), tulburarea de panică, fobiile specifice sau anxietatea generalizată.
În acest punct al discursului, sarcina specialistului de a vorbi coerent despre anxietate publicului larg devine una deosebit de dificilă. Dată fiind complexitatea subiectului, vastitatea literaturii de specialitate cât și natura dinamică a criteriilor de diagnosticare, este ca și cum ai vrea să faci un film-eveniment pe o temă profund filozofică fără a avea un buget de 300 de milioane de dolari. Auch ! Norocul meu (cred) e că Hollywood-ul m-a învățat bine. Dacă pui toate cadrele cu efecte speciale la începutul peliculei, ți-ai luat măcar bugetul înapoi. Fără a zăbovi, permiteți-mi atunci să arunc bomba din start: soluția durabilă împotriva anxietății nu este nici psihoterapia și nici medicamentele, ci combaterea subdezvoltării și a inegalităților existente între clase !
Anxietatea nu este ce pare a fi
Dacă ai trăit în anii ’90, mai mult ca sigur te-ai intersectat în treacăt cu serialul suprarealist al lui David Lynch în care unul din personaje îi spune agentului Dale Cooper: “bufnițele nu sunt ce par a fi !”. Intenția mea, desigur, nu este să mă angajez aici în exegeza unui serial bun sau să vorbesc despre ordinul strigiformelor. La fel ca în Twin Peaks, însă, ideea că tulburările psihice “nu sunt ce par a fi” s-a cristalizat rapid în literatura de specialitate în același deceniu. Mai precis, autori diverși ca Paul Ewald (1980, 1996), Randolph Nesse sau George C. Williams (1991; 1996) au început să privească ceea ce numim în mod generic “disfuncții” nu prin lentila reducționistă a medicinei clasice (Weiner, 1998, p. 519) ci prin cea a Teoriei Evoluției prin Selecție Naturală (Darwin, 1859). După cum spunea și Theodosius Dobzhansky (1973), e dezirabil să recunoaștem că “nimic în biologie nu are sens decât în Lumina Evoluției”.
Pune-ți, așadar, o întrebare simplă: “de ce vomităm după o noapte petrecută în club în care am băut cantități uriașe de alcool?”. Biologul funcționalist, ca să-l citez pe Ernst Mayr (1961, p. 1502), e interesat doar de operarea și interacțiunea elementelor structurale care conduc la acest comportament complex. Cu alte cuvinte, el îți va răspunde că vorbim în mare despre o reacție reflexă intermediată de area postrema a trunchiului cerebral care intervine atunci când o cantitate mare de etanol ajunge la chemoreceptorii aflați la baza ventriculului IV și declanșează o suită de modificări în corp care merg de la scăderea presiunii intratoracice la retroperistaltism.
Biologul evoluționist, pe de altă parte, e interesat de “de ce?”, nu de “cum?”. Altfel spus, preocuparea sa cade nu asupra mecanismelor moleculare aflate în spatele unui comportament specific, ci de analiza aportului pe care acel comportament îl are asupra funcției globale de adaptare a organismului. În cazul emezei (n.a. vomă), răspunsul său e concomitent simplu și dur: voma corelează pozitiv cu speranța de viață a individului, indiferent cât de neplăcut e ea înregistrată la nivel fenomenologic. Dacă nu ai voma după ce ai “băut ca porcul”, etanolul din băutura ta preferată te-ar conduce rapid la stupoare mintală, convulsii, depresie respiratorie și – în final – moarte. De aici decurge cu necesitate logică o concluzie tulburătoare: natura e nepăsătoare față de cât de mult suferi tu din punct de vedere subiectiv atâta timp cât supraviețuiești și te reproduci în final. Emoțiile nu se fosilizează și nici comportamentele. Tot ce trece mai departe de la o generație la alta sunt genele care contribuie, mai mult sau mai puțin, la comportamente complexe în virtutea unor concatenări cauzale inextricabile. Așadar…de ce ajung oamenii să sufere de anxietate? Dacă nu ți-ai dat seama încă, voi ataca această întrebare în coordonatele vernacularului specific biologului evoluționist (pentru o opinie similară vezi Mark & Nesse, 1994). În consecință, permite-mi să expun prima premisă-șoc: anxietatea este, per total, bună.
Fie că vrei să crezi într-un univers determinist programat de un demiurg omnipotent după niște legi imuabile sau simpatizezi mai mult cu ideea unui haos total, evoluția prin selecție naturală reprezintă sursa tuturor organizărilor biologice complexe din natură (Dennett, 1996; Orzack & Sober, 2001), incluzând aici, bineînțeles, cablajele neurale complexe specifice creierului uman. În psihiatrie, din nefericire, interesul primar a căzut (până recent, cel puțin) mai degrabă asupra cauzelor proxime ale tulburărilor de dispoziție, fiind acceptat totuși faptul că anxietatea poate proteja câteodată o persoană de posibile pericole aflate în mediu (Beck, Emery, & Greenberg, 1985). De fapt, încă din anii ’70, Aaron T. Beck – unul din promotorii de marcă ai Terapiei Cognitiv-Comportamentale – admitea faptul că procesul de trasare al unei linii precise de demarcație între “patologic” și ”ocazional funcțional” este deosebit de anevoios în cazul tulburărilor de anxietate (Beck, 1975). Suport empiric în acest sens vine din partea anumitor studii epidemiologice care arată că un nivel scăzut al anxietății ca trăsătură corelează negativ cu speranța de viață a individului (Lee et al., 2006; Mykletun et al., 2009). Mai ai nevoie de alte probe ? Gândește-te doar la pasărea Dodo și la fenomenul de docilitatea insulară manifestat de animalele care trăiesc sute de ani fără prădători naturali. Cu alte cuvinte, ceea ce numim în mod generic “anxietate clinic semnificativă” după criteriile DSM și/sau ICD, coabitează pe un spectru continuu de variație (Kessler et al., 2003) cu răspunsul normal, natural și sănătos de frică, localizarea unui punct de rupere fiind problematică atât din punct de vedere filozofic, cât și din punct de vedere empiric.
Mai precis, chiar dacă operăm după definiția hibridă oferită de Wakefield (1992) – a unei tulburări concepute drept “o abatere statistic semnificativă de la funcția naturală a unui organ/sistem” (p. 381) care “generează detresă și/sau este devalorizată în cadrul unei societăți” (p. 384), putem concepe cazuri specifice în care spălatul excesiv pe mâini, spre exemplu, corelează pozitiv cu speranța de viață a unui individ dacă se întâmplă ca acel individ să trăiască într-un mediu plin de agenți patogeni (e.g. lucrează la Victor Babeș). Atenție ! Vorbesc aici atât despre tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă (care este egosintonică) cât și despre TOC (care este egodistonică). Cu alte cuvinte, ceea ce Darwin știa cu aproape două secole în urmă, psihiatrii descoperă abia acum – caracterul adaptativ al unei structuri sau al unui comportament nu poate fi divorțat de mediul în care el apare. Exercițiu de gândire pentru medicii care citesc aceste pagini: este anemia falciformă o “boală” în Africa de Vest, acolo unde această formă a hematiilor conferă protecție împotriva plasmodiului malariei (vezi Livingstone, 1958) ? Și acum vine o întrebare la fel de pertinentă – este anxietatea generalizată o tulburare în adevăratul sens al cuvântului dacă trăiești într-un cartier defavorizat caracterizat printr-o criminalitate ridicată, o rată mare de șomaj, mortalitate infantilă enormă, violență domestică și acces îngrădit la servicii de sănătate ? Pentru a oferi un răspuns pertinent la această întrebare, este dezirabil (cred) să analizăm originea biologică a răspunsului de anxietate.
Un calcul de optimizare
Teoria detectării semnalelor reprezintă o arie a matematicii focalizată pe problema deciziilor luate în condiții de incertitudine și zgomot informațional. Să observăm forța acestei paradigme analizând un caz simplu și pragmatic. Să spunem, așadar, că te găsești în situația de a merge noaptea prin pădure și vezi un tufiș mișcându-se. Problema centrală în acest moment ține de analiza profitabilității strategiei A, viz. “o iau la fugă pentru că e posibil să fie un lup în tufiș”, versus strategia B – “nu e corect să iau o decizie acum; trebuie să investighez și să acumulez mai multe informații”. În cazul dat, ai nevoie de un prag de semnal pentru a delimita în mod clar intensitatea mișcării din tufiș necesară pentru a iniția comportamentul de “luptă sau fugi” al sistemului autonom simpatic. Dacă vorbim de o alarmă falsă, vei pierde energie (să spunem, 300-400 Kcal sau o masă în oraș). Dacă vorbim despre un fals negativ (i.e. lupul este în tufiș și nu ai fugit la timp), pe de altă parte, tocmai ți-ai pierdut viața. Pentru că e mai bine să fii în siguranță decât să mori, selecția naturală va favoriza întotdeauna falsul pozitiv și, pe cale de consecință, fixarea bazelor genetice ale tulburărilor de anxietate. Spunem acest lucru deoarece în termeni statistici-probabilistici, tulburările de anxietate nu sunt nimic altceva decât produsul unui sistem hiper-activ de detectare a pericolelor. Într-o exprimare mai plastică, este ca și cum ai avea un detector de fum care sună la pompieri atunci când fumezi o țigară (pentru originea metaforei, vezi Nesse, 2001).
Dacă exemplul anterior nu este suficient de clar, permiteți-mi, vă rog, să ofer altul. Să spunem, așadar, că individul analizat are anxietate de sănătate. Cu alte cuvinte, teama sa centrală nu e reprezentată de lupul din tufiș, ci de o posibilă problemă medicală morbidă care îl apasă. Mare parte din informațiile care îl determină să creadă acest lucru sunt propriile senzații corporale (e.g. un junghi în zona toracică, pulsarea arterelor temporale, tremur, tahicardie, senzație de leșin, vertij, senzație de sufocare sau de nod în gât, etc.) și cazurile similare din familie stocate în memorie. Fără o educație substanțială în domeniul medicinei și în absența unor investigații mai aprofundate, de fiecare dată când acești stimuli vor intra în conștiință, individul va fi nevoit să facă un calcul cost/profit pentru a determina care este cel mai bun curs de acțiune. În cuvinte simple, un fals pozitiv (i.e. nu am o problemă reală, dar mă voi panica oricum) costă mai puțin decât unul negativ (i.e. am o problemă cât se poate de reală care mă va ucide, dacă nu o tratez la timp). Văzute prin această optică, tulburările de anxietate urmează o logică evoluționistă cât se poate de lucidă și benefică pentru organism mai ales atunci când neidentificarea la timp a unui pericol poate fi letală (e.g. stop cardio-respirator, cancer, tulburări de neuron motor superior). Sintetizând cele afirmate, pentru cititorii cu înclinații matematice care își pot permite luxul gândirii abstracte, oferim mai jos ecuația generală care descrie sensibilitatea “detectorului de pericole” în termeni de costuri estimate și probabilități subiective atribuite evenimentelor:
Unde, P (niciun pericol) + P(pericol real) = 1 și reprezintă probabilitățile subiective acordate evenimentului; W (fals pozitiv) denotă costul înregistrat de individ în cazul unei alarme false (i.e. mă sperii degeaba); iar W (fals negativ) denotă costul estimat în cazul în care vorbim despre un pericol real care nu este identificat la timp de individ.
După cum poate fi ușor inferat din ecuația anterioară, (pragul detectorului de pericole) este cu atât mai mic cu cât probabilitatea estimată a unui pericol este mai mare sau, la fel de important, costul unui fals negativ este enorm. Dacă aceste estimări sunt sau nu întreținute de distorsiuni cognitive (vezi spre exemplu Haselton & Nettle, 2006) este mai puțin important pentru moment. Spunem acest lucru deoarece din punct de vedere evoluționist, cel puțin, selecția naturală va conduce spre un sistem optim de detecție care va genera întotdeauna mai multe falsuri pozitive decât negative (Nesse, 2005), cu precădere atunci când mediul este presărat cu pericole sau individul este vulnerabil (e.g. bolnav, singur, bătrân). Dacă nu ești convins de acest lucru încă, imaginează-ți scenariul cu lupul din tufiș în condițiile în care ai acum o mitralieră în mână. În acest caz, chiar dacă animalul sare spre tine să te mănânce (fals negativ), îl poți împușca fără mari dificultăți. În aceeași manieră, imaginează-ți cazul unei persoane diagnosticate cu anxietate de sănătate în condițiile în care aceasta are o armată de medici după ea ce îi monitorizează în permanență starea și îi oferă cele mai bune servicii de pe piață. După ce reflectezi critic asupra acestor situații, s-ar putea să nu te mai surprindă atât de tare corelația robustă comunicată în literatură de specialitate dintre statutul socio-economic al unei persoane, genul ei și incidența tulburărilor de dispoziție sau anxietate (e.g. Bromet et al., 2011; Gilman et al., 2003a,b; Harper et al., 2002; Fryers, Melzer & Jenkins, 2003; Lorant et al., 2003; Lynch & Kaplan, 2000; McLaughlin et al., 2011; Merikangas & Low, 2004; Mwinyi et al., 2017; Najman et al., 2010).
Ajunși în acest punct al discuției, putem înțelege acum fără mari dificultăți de ce oamenii, asemeni animalelor singure, gravide (e.g. Pangle & Holekamp, 2010; Monclus & Rodel, 2009) sau aflate în câmp deschis în fața prădătorilor (Devereux et al., 2006), au tendința de a interpreta stimulii ambigui din mediu drept potențiale pericole în condiții de stres cronic. Dacă ceva se mișcă în tufiș și aud urlete în jurul meu, primul gând e că sunt înconjurat de lupi, nu de prepelițe. Prin analogie, dacă toată viața ta ai trăit într-un cartier sărac, înconjurat la fiecare pas de proxeneți, borfași și târfe și nu ai avut niciodată acces la educație sau servicii de sănătate de calitate, este foarte probabil să dezvolți la un moment dat o tulburare generalizată de anxietate sau una schizotipală (i.e. o altă tulburare de fals pozitiv) nu pentru că ai o problemă, ci pentru că așa a fost croit sistemul tău biologic de alertă să funcționeze. A sosit momentul, cred eu, să nu ne mai mințim că soluția durabilă o reprezintă “anestezierea” celor săraci, orbi, surzi și muți pentru a ascunde sub preș originea evoluționistă a tulburărilor de dispoziție sau anxietate. În fond, statutul socio-economic scăzut corelează de asemenea și cu dependența de alcool (dar vezi Katikireddi et al., 2017 pentru efecte de mediere); iar alcoolul, trebuie spus, operează chimic asemeni benzodiazepinelor. Strategiile disfuncționale de gestionare (e.g. alcool, heroină, THC) a problemelor emoționale izvorâte pe fond socio-economice sau relațional nu reprezintă, însă, o soluție. Din nefericire, nici psihoterapia nu este una în condițiile în care probabilitățile subiective estimate de o persoană sunt cât se poate de realiste în coordonatele mediului în care ea trăiește (pentru o discuție vezi Nesse & Ellsworth, 2009). Pentru a înțelege mai bine această afirmație este suficient să ne gândim la o analogie simplă pe care o vom prezenta în continuare.
Implicații pentru terapeuți
Imaginează-ți că trebuie să mergi pe sârmă la 100 de metri altitudine. Poate că ai mai făcut asta și în trecut dar nu ești cu siguranță un expert. Imaginează-ți acum că nu poți conta pe nicio coardă și pe nicio plasă de siguranță. Ar fi inteligent, în aceste circumstanțe, să consumi niște anxiolitice sau să dai pe gât o doză “sănătoasă” de alcool? Conform ecuației scrise anterior răspunsul natural ar fi “bineînțeles că nu!”. La fel cum anumite substanțe “anesteziază” individul, făcându-l să aproximeze diferit probabilitatea unui pericol real sau să supraestimeze capacitatea sa de a gestiona corespunzător un fals negativ (i.e. lupul este în tufiș dar eu m-am dus să văd mai bine dacă el e acolo), la fel și terapia poate conduce câteodată la inducerea unor convingeri ce pot părea sănătoase la prima vedere, dar se dovedesc a fi profund nesănătoase din punct de vedere darwinist. Nu mă refer aici, bineînțeles, doar la sugestiile induse (câteodată) în mod profund eronat persoanei în timpul unei transe hipnotice, ci și la metoda standard a terapiei cognitive ce presupune combaterea gândurilor negative prin corectarea procesului de estimare a probabilităților (Beck, 1967).
Terapeutul nu este omniscient. E bine de știut asta. De asemenea este bine de știut faptul că toate probabilitățile cu care operăm în practică reprezintă de fapt entități subiective bazate pe un eșantion extrem de mic de date și observații. La fel cum Ann Hodges a fost lovită de un meteorit în 1954, se poate ca unele din fricile clienților noștri să se dovedească 100% reale indiferent cât de improbabile ar putea ele părea din punct de vedere statistic la prima ședință (clientul, spre exemplu, are fasciculații musculare și se teme de scleroză amiotrofică laterală).
În aceste circumstanțe, recunoscând faptul că nu suntem omniscienți, rațiunea ne îndeamnă să operăm mai degrabă asupra vulnerabilității percepute înainte de a ataca planul probabilistic. În cuvinte mai simple, atunci când nu putem culege informații despre probabilitatea pericolului real, este dezirabil să ne analizăm obiectiv resursele avute la dispoziție și să vedem ce am putea face concret în cazul desfășurării celui mai grav scenariu conceptibil. Această afirmație merge mână în mână, de altfel, cu datele robuste comunicate în literatura de specialitate care arată că religiozitatea reprezintă un tampon în fața simptomelor debilitante ale anxietății generalizate (e.g. Khalaf et al., 2015). Corelația în cauză este ușor de înțeles în lumina în care credința îți spune că și un fals negativ nu e chiar atât de rău la final. Da ! Este posibil să mori ! Chiar și așa, însă, dacă ai trăit în acord cu normele etice ale religiei tale, vei avea garanția unei existențe lipsite de suferință după deces. A nu se înțelege, bineînțeles, că este dezirabil să devenim toți credincioși pentru a scăpa de anxietate. Departe de a susține această afirmație, mă rezum aici doar la a puncta faptul că credința – mai ales cea autentică – reprezintă un factor de protecție atât în fața fricilor realiste, cât și în fața celor iraționale sau implauzibile din punct de vedere statistic.
În contrast cu metodele cognitive de tratament și în acord cu logica evoluționistă ce traversează întregul articol, terapia prin expunere (Rachman, 1983), pe de altă parte, reprezintă o tehnică extrem de utilă cu potențial minim iatrogenic (e.g. efecte secundare) și o gamă largă de acțiune. Astfel, fie că vorbim de o banală frică de păienjeni (arahnofobie), șerpi (ofidiofobie) sau întuneric (ligofobie) sau, de ce nu, o teamă irațională manifestată față de mulțimi și spații deschise (agorafobie), expunerea permite clientului să-și recalibreze estimările probabilistice (factorul 1 din ecuație) concomitent cu scăderea vulnerabilității percepute în fața unui pericol real (factorul 2). Văzând că pericolul iminent așteptat încetează să apară și că resursele avute la dispoziție (e.g. respirație ritmică, comutarea atenției) sunt perfect capabile să blocheze un posibil atac de panică, clientul reușește astfel să-și reducă hipersensibilitatea detectorului de pericole despre care vorbea Randolph Nesse (2001, 2005). Faptul că astăzi, la aproape 80 de ani de la dezvoltarea acestei tehnici, ea a rămas “standardul de aur” în tratarea fobiilor nu face decât să întărească utilitatea ei practică. Această stare de fapt, pe de altă parte, nu înseamnă că toată lumea care se confruntă cu o stare de anxietate trebuie “medicalizată” sau tratată indiferent de mediu.
Concluzii
Trăgând linie și rezumând cele discutate, se cristalizează ideea conform căreia o abordare evoluționistă a tulburărilor de anxietate necesită o reevaluare profundă a poziției filozofice avută de specialiști față de ce înseamnă cu adevărat un tratament viabil. Mai articulat, dacă admitem faptul că unele manifestări încadrabile după criteriile DSM-5 și ICD-11 în tulburări de anxietate pot reprezenta de fapt răspunsuri pro-viață în raport cu anumite condiții specifice ale unui mediu defavorizat, atunci unele persoane nu ar trebui “tratate” pentru că le-am scădea astfel funcția globală de adaptare. Dacă tratamentul, pe de altă parte, ar adresa probabilitățile reale ale pericolelor aflate în mediu sau vulnerabilitățile concrete ale individului, atunci această cale de intervenție ar fi optimă din toate punctele de vedere.
Pentru a da un exemplu concret, oferind un anxiolitic unei femei gravide care merge zilnic noapte prin Ferentari pentru că scapă la 21:30 de la locul de muncă (de altfel, prost plătit) nu reprezintă o soluție nici umană și nici sănătoasă. Dacă scoți bateria unui detector de fum nu înseamnă că ai rezolvat problema și nu mai sunt incendii ! Dimpotrivă – înseamnă că te expui acum celui mai mare pericol dintre toate, viz. să-ți ardă toată casa. Dacă intervenția, însă, presupune să ajutăm această femeie să obțină un loc de muncă mai bine plătit, cu un program de lucru flexibil, să se mute într-un cartier mai bun sau măcar să își procure un aparat cu șocuri electrice, atunci manipularea factorilor din ecuația pragului de detecție a pericolelor este utilă atât la nivel fenomenologic, cât și la nivel biologic/pragmatic. Păcălindu-i pe cei săraci, însă, că factorii genetici explică în cazul lor mai mult de 30% din varianța răspunsurilor fobice, nu facem decât să ne păcălim pe noi înșine.
A sosit momentul să admite că subdezvoltarea nu caracterizează doar statele pe de-a întregul, ci și regiunile aflate adesea în interiorul aceluiași oraș. La doar 10 kilometrii distanță de locul unde ți-ai parcat ultimul Ferrari din care iese prietena ta cu geantă Louis Vuiton, ochelari Moscot și pantofi Valentino Garavani, trăiește o femeie singură care încearcă să-și hrănească cei trei copii cu mai puțin de 2$ pe zi. Pentru acea femeie, riscul de a-și pierde locul de muncă, de a primi o rangă în cap sau un șiș în spate este cât se poate de real. Hipervigilența ei și fluxul de adrenalină caracteristic anxietății reprezintă în cazul ei un răspuns normal la condițiile mediului în care se află. Într-o lume în care 10% din oameni dețin 90% din resursele planetei nu ne putem aștepta decât la o prevalență și mai mare a tulburărilor de anxietate pentru că jucăm un joc de sumă zero. Să nu ne mințim – psihiatria nu a avansat prea mult în ultimul secol în tratarea tulburărilor de dispoziție sau a celor ce țin de anxietate. De fapt, locul în care am ajuns e mai rău decât locul din care am pornit. Soluția pe termen lung o reprezintă asigurarea egalității de șanse, nu scoaterea bateriilor din toate detectoarele de fum pe care le găsim în cale. Altfel, mai devreme sau mai târziu, oameni care promovează inconștient “anestezierea” celor mulți și săraci vor fi regii unui morman de cenușă…
Bibliografie
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington, Dc.
Bandelow, B., & Michaelis, S. (2015). Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in Clinical Neuroscience, 17(3): 327-335.
Bateson, M., & Nettle, D. (2011). Anxiety: An Evolutionary Approach. Canadian Journal of Psychiatry, 56(12): 707-715.
Beck, A. T. (1967). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York (NY): International University Press.
Beck, A. T. (1975). Cognitive therapy and the emotional disorders. Madison, CT: International Universities Press, Inc.
Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New York (NY): Basic Books.
Bromet, E., Andrade, L. H., Hwang, I., Sampson, N. A., Alonso, J., de Girolamo, G., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Hu, C., Iwata, N., Karam, A. N., Kaur, J., Kostyuchenko, S., Lépine, J. P., Levinson, D., Matschinger, H., Mora, M. E., Browne, M. O., Posada-Villa, J., Viana, M. C., Williams, D. R., Kessler, R. C (2011). Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Medicine, 9: 90-10.
Darwin, C. (1859). On the Origin of Species by Means of Natural Selection, or the Preservation of Favoured Races in the Struggle for Life. John Murray.
Dennett, D. C. (1995). Darwin’s Dangerous Idea: Evolution and the Meanings of Life. Simon & Schuster.
Devereux, C. L., Whittingham, M. J., Fernandez-Juricic, E. et al. (2006). Predator detection and avoidance by starlings under differing scenarios of predation risk. Behavioral Ecology, 17(2): 303-309.
Dobzhansky, T. (1973). Nothing in Biology Makes Sense except in the Light of Evolution, The American Biology Teacher, Vol. 35 (3): 125-129.
Ewald, P. W. (1980). Evolutionary biology and the treatment of signs and symptoms of infectious disease. Journal of Theoretical Biology, 86(1): 169-176.
Ewald, P. W. (1996). Evolution of Infectious Disease. Oxford: Oxford University Press.
Fryers, T., Melzer, D., Jenkins, R. (2003). Social inequalities and the common mental disorders: a systematic review of the evidence. Society of Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38(5): 229-237.
GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, and others. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 388: 10053.
Gilman, S. E., Kawachi, I., Fitzmaurice, G. M., Buka, S. L. (2003a). Socioeconomic status in childhood and the lifetime risk of major depression. International Journal of Epidemiology, 31(2): 350-367.
Gilman, S. E., Kawachi, I., Fitzmaurice, G. M., Buka, L. (2003b). Socioeconomic status, family disruption and residential stability in childhood: relation to onset, recurrence and remission of major depression. Psychological Medicine, 33(8): 1341-1355.
Harper, S., Lynch, J., Hsu, W. L., Everson, S. A., Hillemeier, M. M., Raghunathan, T. E., Salonen, J. T., Kaplan, G. A. (2002). Life course socioeconomic conditions and adult psychosocial functioning. International Journal of Epidemiology, 31(2): 395-403.
Haselton, M. G., & Nettle, D. (2006). The paranoid optimist: an integrative evolutionary model of cognitive biases. Personality and Social Psychology Review, 10: 47-66.
Hinds A. L., Woody E. Z., Drandic, A. , et al. (2010). The psychology of potential threat: properties of the security motivation system. Biological Psychology, 85(2):331–337.
Katikireddi, S. V., Whitley, E., Lewsey, J., Gray, L. & Leyland, A. H. (2017). Socioeconomic status as an effect modifier of alcohol consumption and harm: analysis of linked cohort data. Lancet Public Health, 2(6): e267-e276.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O. et al. (2005). Liftemine prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(6): 593-602.
Khalaf, D. R., Hebborn, L. F., Dal, S. J., Naja, W. J. (2015). A Critical Comprehensive Review of Religiosity and Anxiety Disorders in Adults. Journal of Religion and Health, 54(4): 1438-1450.
Lee, W. E., Wadsworth, M. E. J., Hotopf, A. (2006). The protective role of trait anxiety: a longitudinal cohort study. Psychological Medicine, 36(3): 345-351.
Livingstone, F. B. (1958). Anthropological Implications of Sickle Cell Gene Distribution in West Africa. American Anthropologist, 60(3): 533-562.
Lorant, V., Dliege, D., Eaton, W., Robert, A. Philippot, P., Ansseau, M. (2003). Socioeconomic inequalities in depression: a meta-analysis. American Journal of Epidemiology, 157(2): 98-112.
Lynch, J., & Kaplan, G. (2000). Socioeconomic position. În Berkman, L. F. & Kawachi, I. (Eds.) Social Epidemiology, pp. 13-35, New York: Oxford University Press.
Marks I. M., & Nesse, R. M. (1994) Fear and fitness—an evolutionary analysis of anxiety disorders. Ethology and Sociobiology, 15(5–6): 247–261.
Mayr, E. (1961). Cause and effect in biology. Science, 134(3489):1501–1506.
McLaughlin, K. A., Breslau, J., Green, J. G., Lakoma, M. D., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., Kessler, R. C. (2011). Childhood socio-economic status and the onset, persistence, and severity of DSM-IV mental disorders in US national sample. Society of Science and Medicine, 73(7): 1088-1096.
Merikangas, K. R., & Low, N. C. (2004). The epidemiology of mood disorders. Current Psychiatry Reports, 6(6): 411-421.
Monclus, R., Rodel, H. G. (2009). Influence of different individual traits on vigilance behavior in European rabbits. Ethology, 115(8): 758-766.
Mwinyi, J., Pisanu, C., Castelano, E., Stringhini, S., Preisig, M., Schioth, H. B. (2017). Anxiety Disorders are Associated with Low Socioeconomic Status in Women but Not in Men. Womens Health Issues, 27(3): 302-307.
Mykletun, A., Bjerkeset, O., Overand, S. et al. (2009). Levels of anxiety and depression as predictors of mortality: the HUNT study. British Journal of Psychiatry, 195(2): 118-125.
Najman, J. M., Hayatbakhsk, M. R., Clavarino, A., et al. (2010). Family poverty over the early life course and recurrent adolescent and young adult anxiety and depression: a longitudinal study. American Journal of Public Health, 100(9): 1719-1723.
Nesse, R. M. (2001). The smoke detector principle. Natural selection and the regulation of defensive responses. Annals of the New York Academy of Sciences, 935: 75-85.
Nesse, R. M. (2005). Natural selection and the regulation of defenses: a signal detection analysis of the smoke-detector problem. Evolution and Human Behavior, 26: 88-105.
Nesse, R. M., & Ellsworth, P. C. (2009). Evolution, emotions and emotional disorders. American Psychology, 64(2): 129-139.
Orzack, S. H., & Sober, E. (Eds.) (2001). Adaptationism and Optimality. Cambridge: Cambridge University Press.
Pangle, W. M., & Holekap, K. E. (2010). Functions of vigilance behaviour in a social carnivore, the spotted hyaena, Crocuta crocuta. Animal Behavior, 80(2): 257-267.
Rachman, S. (1983). The modification of agoraphobic avoidance behaviour: some fresh possibilities. Behavioral Research and Therapy, 21(2): 567-574.
Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder – on the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47(3): 373-388.
Weiner, H. (1998). Notes on an evolutionary medicine. Psychosomatic Medicine, 60(4): 510-520.
Williams, G. C., & Nesse, R. M. (1991). The dawn of Darwinian medicine. The Quarterly Review of Biology, 66(1): 1-22.
Williams, G. C., & Nesse, R. M. (1996). Why We Get Sick: the new science of Darwinian medicine. New York: Vintage Books.
Leave a Reply