Cu Darwin la psiholog: Episodul 3 – Anxietatea de sănătate și simptomele somatice

Înainte de a citi acest articol pune-ți următoarele întrebări: ai crezut vreodată că (1) starea ta de sănătate este atât de proastă încât e posibil să mori în curând? (2) ai o afecțiune cât se poate de reală pe care, din păcate, sistemul de sănătate nu o poate nici măcar depista și cu atât mai puțin trata? (3) toate simptomele pe care le resimți vestesc un final morbid pentru tine? (4) singurul lucru care te liniștește temporar este să-ți faci toate investigațiile și testele medicale posibile chiar dacă nu ai încredere deplină în medici și s-ar putea să nu ai niciodată? Nu în ultimul rând, ai crezut vreodată că (5) lumea este un loc atât de periculos încât moartea poate surveni la fiecare pas? Dacă ai răspuns “DA” la toate întrebările precedente este foarte probabil să fi trecut printr-un episod intens de anxietate, subordonat fie Anxietății de Sănătate, fie Tulburării de Simptome Somatice.

Până în 2013, desigur, psihologii foloseau un singur termen pentru a descrie această clasă de manifestări și comportamente anormale– “ipohondrie”. Termenul, de altfel extrem de cunoscut și publicului larg, denotă o condiția psihiatrică des întâlnită atât în cabinet, cât și în camera de gardă, care poate degenera într-o mulțime de alte afecțiuni debilitate atunci când ea nu este adresată la timp sau nu este gestionată în mod corespunzător. In nuce, manifestarea sa centrală gravitează în jurul convingerii că ai o problemă medicală severă care persistă în organism în ciuda tuturor probelor aduse împotriva unei astfel de credințe. Începând cu ediția a cincea a Manualului de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale (APA,2013), însă, conceptul de “ipohondrie” a fost rupt în două, punctul central de separare fiind reprezentat de prezența, respectiv absența simptomelor somatice.

Ajunși în acest punct, permiteți-mi, vă rog, să fiu puțin mai articulat. În discursul și practica medicală se operează adesea o distincție între: (1) “simptome” sau ceea ce simte pacientul la nivel subiectiv; și (2) “semne” – ceea ce poate fi observat obiectiv de către medic la nivel organic sau comportamental. Atunci când spui că te doare gâtul, spre exemplu, durerea reprezintă un simptom – i.e. o stare subiectivă inefabilă (n. a. nu poate fi exprimată coerent) pe care psihologii și filozofii o numesc “qualia” (Jackson, 1982).  Dacă gâtul tău prezintă edemă sau pot fi delimitate alte stricăciuni tisulare, atunci acele modificări sau abateri de la normalitate reprezintă “semne”.  În mod similar, dacă ai halucinații în virtutea cărora un ponei roz tocmai s-a materializat în spatele psihiatrului tău, aceste imagini vizuale reprezintă simptome. Dacă te duci să-i dai ovăz (la fel de imaginar) poneiului, pe de altă parte, atunci vorbim despre semne.

Revenind acum la subiectul central al articolului după acest scurt paragraf propedeutic, știm astăzi în baza mai multor studii empirice (e.g. Bailer et al., 2016; Newby et al., 2017) că decizia APA de a dizolva vechea categorie a ipohondriei în două a reprezentat, fără îndoială, o strategie salutară. Spun acest lucru nu doar pentru că noile categorii nosologice înregistrează indicatori Cohen kappa de fidelitate mai ridicați decât vechiul diagnostic (pentru publicul nespecialist, conceptul se referă la precizia diagnosticului; vezi Newby et al., 2017), ci și pentru că există o mare diferență atât în plan subiectiv, cât și în plan terapeutic, între a simți că ai anumite simptome debilitante fără a putea delimita o cauză clară și a-ți fi pur și simplu teamă să nu pățești ceva. Din nefericire, persoanele a căror detresă e alimentată de simptome somatice, constituie de asemenea și categoria care dezvoltă adesea și tulburări comorbide de anxietate (Bailer et al., 2016), favorizând astfel un curs evolutiv ce urmează o spirală descendentă. După cum v-am obișnuit în această serie, voi examina în continuare problema în cauză prin lentila teoriei evoluției prin selecție naturală deoarece, după cum afirma și T. Dobzhansky (1973),  “nimic în biologie nu are sens decât în Lumina Evoluției”.

Creiere primitive și rezoluții ale senzațiilor

            Derulează timpul înapoi cu 550 de milioane de ani și imaginează-ți că trăiești perioada exploziei din Cambrian. Ești o mică cordată similară cu amphioximorfele de astăzi care încearcă să supraviețuiască cu un notocord primitiv și un creier rudimentar. Peste câteva sute de milioane de ani, Charles Doolittle Walcott te va face vedetă iar descendenții tăi din subîncrengătura vertebratelor (Donoghue & Purnell, 2005) vor consuma cafea de la Starbucks și vor posta selfie-uri pe Instagram. Fii fericit ! Ești Pikaia gracilens și obiectivul tău primar este să nu fii mâncat de Anomalocaris canadensis sau alte bestii similare din acea perioadă.

În mod evident, nu voi intra aici într-un subiect insipid cum ar fi neuroanatomia comparată. Ceea ce merită menționat e doar că nivelul tău de conștiință într-un astfel de scenariu (dacă poate fi vorba despre așa ceva în primul rând) ar fi fost extrem de scăzut. Ai fi putut face diferența între lumină și întuneric, contact fizic mai mult sau mai puțin intens (Lacalli, 2018) și…cam atât. Nici măcar axoni căptușiți cu o teacă de mielină nu ai fi avut (Bullock et al., 1984), dar asta e o altă poveste pe care o voi discuta cu altă ocazia la un alt foc de tabără. În fond, nu erau multe de văzut și făcut în Cambrian așa că nici răspunsul tău de frică nu era prea complex. Dacă ceva rău s-ar fi petrecut în corpul tău, probabil ți-ai fi dat seama, dar nu ai fi putut să “pui punctul pe i” pentru că nu simțeai durerea într-o formă similară mamiferelor de astăzi. Pe scurt: nu exista anxietate de sănătate sau tulburare a simptomelor somatice în Cambrian și e extrem de improbabil ca ea să se fi cristalizat mai devreme de Cretacic.

De fapt, asemeni lui Key (2015), voi face aici afirmația controversată conform căreia nici o sută de ani mai târziu, în calitate de pește, nu ai fi simțit prea multă durere și/sau frică. Spun acest lucru deoarece durerea presupune nu doar o activare sau stimulare a receptorilor periferici sub acțiunea unor stimuli care cauzează disfuncționalități la nivel tisular, ci și conștientizarea stării mintale în cauză. Aici, bineînțeles, pentru a satisface rigurozitatea filozofului analitic, e dezirabil să delimităm în prealabil perimetrul semantic al conceptului de durere și/sau simptome neplăcute înainte de a continua.

Prima facie, cu toții avem un concept personal al durerii sau al disfuncției. Fie că e vorba de momentul specific când am băgat mâna din greșeală în foc, ne-am lovit peste degete cu ciocanul sau ne-am perforat metacarpienele cu bormașina (ouch !), conceptul personal de durere e tot la fel de viu și contaminat de idiosincrazie ca preferințele noastre în materie de filme, muzică și articole vestimentare. Cu toate acestea, cu toții putem intui că apa caldă și briza verii nu ne dor, iar același lucru poate fi spus și despre momentul acela magic când corpusculii Meissner din extremitatea buzelor noastre sunt excitați sub presiunea superficială a atingerii partenerului de viață. În contrast, perforarea tălpii de o către o piuneză “doare” al naibii de tare și mă voi abține aici să vorbesc despre Zona Zoster sau naștere. În toate aceste cazuri, sistemul de atenționare de-sus-în-jos (bottom-up) se activează, implicând nervii periferici, nucleele interlaminare ale talamusului și lobii frontali și parietali ai cortexului (e.g. Driver & Frackowiak, 2001) pentru a ne atenționa că ceva “rău” (a se citi: corelează negativ cu funcția de adaptare a organismului) și neașteptat se întâmplă undeva în corpul nostru. Simțirea disconfortului, pe de altă parte, nu necesită prin excelență apariția unor stimuli neprevăzuți. Dacă nu mă crezi, concentrează-te doar preț de câteva secunde asupra presiunii pe care o simți acum în coloana ta lombară atunci când citești aceste rânduri și vei înțelege că la oameni, cel puțin, atât sistemul de atenționare de sus-în-jos cât și cel venit de jos-în-sus e implicat în conștientizarea durerii și al stărilor neplăcute (Collins & Koechlin, 2012). În cuvinte mai simple, disconfortul apare nu doar atunci când ceva neașteptat se întâmplă, ci și atunci când suntem în gardă pentru că ne așteptăm ca ceva neașteptat să se întâmple.

Vedeți voi, cortexul cerebral – sau “materia cenușie” – este ca o scoarță de copac (de unde și numele de neopallium) formată din 6 straturi distincte de neuroni interconectați vertical în minicoloane și microcircuite care se repetă ad nauseam asemeni circuitelor din cipurile electronice. La fel cum am trecut de la 286 la 486 și apoi la Pentium, microcircuitele cortexului au crescut în complexitate de la 3 la 6 straturi în decursul evoluției biologice (Rakic, 2009), permițându-ne progresiv o rezoluție din ce în ce mai mare asupra a ceea ce simțim și gândim.

Atunci când vine vorba de durere și disconfort, neurobiologia ne spune că sunt implicate cel puțin cinci arii distincte ale creierului nostru. Acestea merg de la cortexul cingulat anterior și cortexul parietal posterior la nucleul amigdalian subcortical, zona somatosenzitivă (I și II), și până la cortexul insular (Brooks & Tracey, 2005). Pentru că îmi place al naibii de mult să simplific sarcina cititorului de a parcurge sistematic literatura de specialitate, mă voi rezuma aici la a aminti că o mulțime de studii sugerează că doar S1, S2 (zonele somatosenzitive) și cortexul insular reprezintă componentele esențiale în procesul de experimentare subiectivă a durerii (e.g. Biemond, 1956; Garcia-Larrea, 2012a,b; Ploner et al., 1999; Starr et al., 2009; Veldhuijen et al., 2010; Vierck et al., 2013), celelalte zone servind doar parțial procesării. Pe cale de consecință, dacă ai avea o leziune în S1 sau S2 și o fisură la nivelul tibiei, ai simții pur și simplu că ceva rău se petrece în corpul tău, dar nu ai avea nici cea mai vagă idee despre regiunea de proveniență a problemei. E ca și cum ai fi șeful unei companii al cărui birou se află la etajul 20 și ai primi notificarea că ceva arde mai jos. Habar nu ai, pe de altă parte, câte etaje trebuie să cobori ca să ajungi la incendiu. Cam așa ar fi viața ta și în calitate de cicar sau cefalocordată și – m-aș hazarda aici – în calitate de pește (știu la ce te gândești – alt tip de pește!).

Lăsând deoparte aici argumentele filozofice, pe fondul acumulării probelor empirice, devine din ce în ce mai probabil ca durerea și disconfortul să implice nu doar hărțile topografice ale cortexului din sistemul somatosenzitiv (Key, 2015), ci și hărți similare existente în cortexul insular posterior și anterior al creierului (Brooks et al., 2005; Baumgartner et al., 2010). Nu te speria – nu e necesar să înțelegi jargonul. Tot ce trebuie consemnat este faptul că spre deosebire de pești și alte cordate primitive, natura ne-a înzestrat cu un creier suficient de complex pentru a ști nu doar când ceva rău se întâmplă în corpul nostru, ci și unde anume se întâmplă. Din nefericire, aceeași arhitectură corticală care ne permite o rezoluție extrem de înaltă în plan senzitiv, ne expune indirect și riscului de a intra într-o o buclă disfuncțională de reeșantionare atunci când vine vorba de aprecierea unor probleme inexistente. Înainte de a purcede în examinarea acestui viciu inerent de proiectare, însă, e dezirabil să recapitulăm cele enunțate în cuvinte cât mai simple.

Sintetic, am deschis secțiunea de față ­­­punctând legătura existentă între prezența zonelor specializate de procesare din cortexul animalelor (i.e. zone topografice) și experimentarea subiectivă a senzațiilor. Atâta vreme cât urmăm modelul (e.g. Grahek, 2007) conform căruia durerea și disconfortul au o componentă cognitivă (ce știu despre ce se întâmplă), una afectivă (ce simt despre ce se întâmplă) și una comportamentală (ce fac despre ce se întâmplă), am presupus că viața psihică a strămoșilor noștri din Cambrian era destul de sărăcăcioasă în plan fenomenologic. Altfel spus, atât în baza argumentelor filozofice, cât și în baza cercetărilor publicate în cadrul literaturii de specialitate, se cristalizează cu ușurință perspectiva conform căreia peștii și alte animale înzestrate cu un sistem nervos rudimentar nu “simt” propriu-zis o durere, dar pot reacționa la stimuli nociceptivi ca și cum ar face-o. Pe cale de consecință, dacă ai fi un cicar sau un pește și un obiect ascuțit ți-ar penetra corpul, e foarte probabil să reacționezi la acest stimul zbătându-te dar să nu știi exact unde se află problema în absența hărților din telencefal. De asemenea, este la fel de probabil ca întregul tău sistem de reprezentare să fie activat de jos-în-sus, fără implicarea etajelor superioare.

Pe măsură ce cortexul cerebral s-a mărit, animalele au căpătat o rezoluție din ce în ce mai mare asupra stării lor corporale, iar procesele de atenționare venite de sus-în-jos au câștigat în importanță. Din acest motiv, atunci când membrii speciei noastre dezvoltă o tulburare legată de simptome somatice, activarea stării de panică ține nu doar de informația venită de la capetele periferice ale sistemului nervos, ci și de direcționarea mai mult sau mai puțin voluntară a atenției înspre acele regiuni ale corpului. Pentru a introduce o metaforă plastică, este ca și cum în decursul evoluției natura ne-a oferit o lupă din ce în ce mai puternică ce ne permite acum să vedem și cele mai mici imperfecțiuni ale pielii. Cu cât puterea de mărire a acestei lupe metaforice crește, cu atât corpul nostru arată mai dizgrațios sau mai bolnav. Într-adevăr, natura e urâtă la 100x !

Bucle de reeșantionare și amplificarea senzațiilor

“Natura e roșie în dinte și gheară”, spunea Lord Tennyson în celebrul său poem intitulat “In Memoriam” (1849). Popularizat de Charles Darwin în Despre Originea Speciilor (1859), fragmentul descrie și astăzi în mod excepțional esența procesului de selecție naturală. Cel puțin o dată în viață vom intra în competiție cu virusurile care plutesc liber în mediu pentru activitatea ribozomilor din celulele noastre. În mod similar, cel puțin o dată în viață vom intra în coliziune directă cu o colonie de bacterii, un parazit microscopic sau un vierme parazitar. Moartea este peste tot în jur și nu e de mirare că speranța medie de viață a strămoșilor noștri depășea rareori 30 de ani în decursul Neoliticului superior (e.g. Angel, 1969, 1984). Ohh nuuuuu ! Haideți să nu “catastrofizăm” totuși și să ne păstrăm calmul !

Aproximarea șanselor de a muri răpus de o boală în secolul XXI reprezintă o activitate extrem de anevoioasă pe care nu o recomand nimănui. Spun acest lucru deoarece și dacă iei manualul de TCC (Terapie Cognitiv-Comportamentală) în brațe, realizezi cu ușurință că legea numerelor mari operează împotriva ta. Haideți să vedem: (1) lumea e atât de mare acum încât e improbabil să nu se întâmple ceva improbabil; (2) genele pe care le moștenești au efecte pleiotrope nefiltrate (i.e. ceva ce îți face bine în tinerețe îți poate face foarte mult rău după o anumită vârstă, iar selecția negativă nu poate filtra asta); (3) medicina modernă operează împotriva procesului de selecție negativă; și (4) bacteriile de astăzi au evoluat și ele sub presiunea selectivă a antibioticelor. Oamenii care se prezintă la camera de gardă a marilor spitale, însă, nu vin speriați de bacterii rezistente la penicilină, sindromul Reye, Creutzfeldt-Jakob sau scleroză amiotrofică laterală sporadică. Nu ! De cele mai multe ori ceea ce vei auzi va gravita fie în jurul temerii de a nu suferii un atac de cord sau unul cerebral, fie în jurul fricii de a nu “o lua razna”. Urmând distincția operată în DSM-5 (APA, 2013) între anxietatea de sănătate, pe de-o parte și tulburarea simptomelor somatice, pe de alta, situația amintită anterior este cât se poate de clară: cei care cad în a doua categorie se tem de simptome accentuate de activarea improprie a sistemului nervos autonom simpatic.

“Luptă sau fugi (sau îngheață)” – această expresie descrie probabil cel mai adecvat funcția primară a SNS (Sistemul Nervos Simpatic). De la dilatarea pupilelor și a bronhiolelor, la activarea glandelor sudoripare și creșterea pulsului, sistemul autonom simpatic are rolul de a te proteja de pericole, implementând o serie de modificări fiziologice și metabolice menite să-ți sustragă corpul biologic de la posibile traume. Mergi noaptea prin pădure și tocmai ai auzit un foșnet prin boschete. Nicio problemă – sistemul simpatic te ajută să calci în picioare șarpele care s-ar fi năpustit asupra ta. Un rinocer de 6 tone aleargă hotărât înspre tine pentru că tocmai i-ai invadat teritoriul. Nicio problemă – sistemul simpatic te ajută să o iei naiba la fugă și să te sui într-un copac. Ești în metrou și simți că te sufoci. Sistemul autonom simpatic s-ar putea să-ți accentueze starea de hiperventilație și să-ți dea un atac de panică de toată frumusețea. Nu poți, însă, să nu-i apreciezi utilitatea în alte cazuri, nu-i așa ?! Ține minte: trebuie doar să respiri ritmic și îți vei recâștiga controlul asupra corpului tău.

Vezi tu, craniile noastre moderne găzduiesc în continuare un creier de maimuțoi care găzduiește la rândul său un creier de șopârlă asemeni păpușilor rusești. Nu voi invoca aici modelul lui Paul MacLean (1990), bineînțeles, pentru că statutul său empiric e mai mult decât dubitabil (Striedter, 2005). Din punct de vedere pedagogic, pe de altă parte, ipoteza conform căreia sistemul nostru nervos multi-etajat este asemeni unei clădiri poleite cu termopane pe exterior și o fundație din cărămidă și lut pe interior, este deosebit de atrăgătoare. După cum aminteam anterior, pentru sute de mii de ani, cauzele primare ale deceselor gravitau în jurul prădării, al violențelor inter- și intra-tribale și al bolilor infecțioase. La o mortalitate infantilă de 4/5, indivizii cu malformații cerebrale cavernoase care fac astăzi AVC înainte de 40 de ani, nici nu ar fi trăit momentul respectiv în Pleistocen. Din acest motiv și multe altele, este foarte probabil ca sistemul nervos autonom simpatic să fi evoluat în decursul filogenezei nu pentru a te feri de pericole ce vin din interiorul tău, ci pentru a te feri de animale mari și fioroase sau pentru a te scăpa de erupții vulcanice. Nefericirea face ca secreția de adrenalină, noradrenalină și acetilcolină implementată de SNS pentru a pregăti corpul de acțiune (e.g. Ornstein, 1992) să conducă de asemenea și la o stare de hipervigilență care cimentează individul într-un buclă infinită de reeșantionare. Întrucât intuiesc că fenomenul e departe de a fi evident cititorului, voi consacra paragrafele următoare unei descrieri mai articulate.

Imaginează-ți că starea corpului tău e ca o urnă mată în interiorul căreia se află o mulțime de bile. Unele dintre ele – să le spunem “albastre” – ne conferă siguranța că acel sistem funcționează perfect și nu există niciun motiv de îngrijorare. Altele – să le spunem “roșii” – denotă un simptom neplăcut și, pe cale de consecință, un motiv de îngrijorare. În mod uzual, ceea ce se întâmplă în corpul nostru se petrece 90% pe “întuneric”, focalizarea atenției asupra unei anumite componente a funcționării interne fiind în această metaforă echivalentă cu extragerea unei mâini de bile din interiorul urnei.

Să presupunem acum că într-o zi oarecare, băgăm mâna în urmă și extragem două bile ”roșii” și două ”albastre”. Tradusă în plan concret, vorbim despre o situație în care avem și tahicardie (i.e. puls crescut) și crampe musculare sau fasciculații, dar funcționăm (în mare) destul de bine. În acel moment sistemul simpatic se activează și apare panica. Amplificată de secreția de adrenalină și noradrenalină consecventă, atenția noastră va fi din ce în ce mai focalizată asupra bilelor “roșii”, pragul de sensibilitate scăzând dramatic înspre zero. Ciclul infinit de reeșantionare vine atunci când neavând o educație corespunzătoare sau presupunând din start că suntem vulnerabili, punem mereu bilele “roșii” deasupra urnei, asigurându-ne implicit că orice eșantionare viitoare de simptome de la pojghița superioară a conștiinței va conține acele simptome.

Astfel, totul începe într-o zi oarecare când, pe fond de stres, hiper-stimulare nervoasă, carență de magneziu sau consum excesiv de cafea, inima noastră începe să bată mai tare sau intrăm în hiperventilație. Neștiind ce se întâmplă de fapt, sistemul de “luptă sau fugi” intră în funcțiune, accentuând și mai mult tahicardia prin activarea receptorilor beta-adrenergici. La scurt timp, vasoconstricția conduce la senzații de furnicături în extremități, iar sângele este direcționat dinspre etajele superioare și “raționale” ale creierului nostru înspre stomac, musculatura scheletică și intestine. Totul urmează șinele aproape imuabile ale unui sistem proiectat de un ceasornicar orb să ne salveze, care acum e nevoit să opereze într-un mediu profund diferit de cel natural. Concomitent, secreția de noradrenalină crește starea de vigilență, făcând pragul de detecție a pericolelor să scadă din ce în ce mai mult până când și cele mai mici perturbări viitoare din corpul nostru vor declanșa o stare de panică. În acel moment, în lipsa informării, individul intră într-o buclă infinită de reeșantionare în care probele din conștiință cântăresc mai mult decât numerele scoase din instrumente. Pe de-o parte, probele medicale îl pot convinge temporar că nu are nicio problemă, dar simptomele (cât se poate de reale, de altfel) îi mențin cogniția implantată în neîncredere. Apelând la metafora expusă în secțiunea precedentă, este ca și cum ai trece de la o rezoluție de 640×480 la 4k și ai putea observa acum toate impuritățile imaginii. Totul, desigur, poate fi descris printr-o elegantă ecuație, după cum urmează:

Analizând această ecuație, în care LAMBDA denotă pragul de detecție a pericolului sau rezoluția de percepție somatică, iar coeficienții W denotă estimările în termeni de pierderi biologice pe care le face individul, se poate vedea cu ușurință cum atât vulnerabilitatea percepută cât și atribuirea eronată a probabilităților pot menține buclele disfuncționale ad infinitum. În cuvinte mai simple, dacă individul consideră că sistemul medical nu-l poate ajuta pentru că niciun medic nu reușește să “descopere” ce problemă are deși simptomele lui sunt cât se poate de reale, bucla disfuncțională a tulburării nu va putea fi niciodată ruptă. Poate tocmai din acest motiv, în ciuda asigurărilor venite din partea medicilor, mulți indivizi cu tulburare de simptome somatice continuă să creadă că au o problemă 100% reală și morbidă, chiar dacă afecțiunea lor nu evoluează. În fond, dacă un fals negativ înseamnă “eu chiar am ceva, dar aștia sunt prea proști ca să își dea seama”, urmează cu necesitate logică strategia de a fi mereu în gardă pentru a preveni un potențial pericol. Întrucât vorbim despre simptome (i.e. ce simte la nivel de conștiință fenomenală individul) și nu despre semne (ce se poate observa obiectiv prin teste și măsurători, spărgând metaforica “urnă” a corpului), urmează de asemenea cu necesitate logică și concluzia conform căreia soluția optimă în cazul acestei clase de afecțiune este aproape întotdeauna psihoeducația urmată de reconfigurare cognitivă și tehnici de relaxare. La final, este perfect posibil ca unele persoane să rămână cu o “rezoluție” ridicată toată viața atunci când vine vorba de analiza stimulilor interiori. Cine spune că nu ne putem focaliza și pe o porțiune frumoasă a imaginii ?

Referințe

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (5th Edition). Washington, DC.

Angel, L. J. (1969). The bases of paleodemography. American Journal of Physical Anthropology, 30(3): 427-437.

Angel, L. J. (1984). Health as a crucial factor in the changes from hunting to developed farming in the eastern Mediterranean. Proceedings of meeting on Paleopathology at the Origins of Agriculture: 51-73.

Bailer, J., Kerstner, T., Witthoft, M., Diener, C., Mier, D., Rist, F. (2016). Health anxiety and hypochondrias in the light of DSM-5. Anxiety Stress Coping, 29(2): 219-239.

Biemond, A. (1956). The conduction of pain above the level of the thalamus opticus. Archives of Neurological Psychiatry, 75:231-244.

Brooks, J.C.W., Zambreanu, L., Godinez, A., Craig, A.D. and Tracey, I. (2005) Somatotopic organization of the human insula to painful heat studies with high resolution functional imaging. NeuroImage 27:201-209.

Bullock T. H., Moore J. K., Fields R. D. (1984). Evolution of myelin sheaths: both lamprey and hagfish lack myelin. Neuroscience Letters, 48, 145–148

Collins, A., & Koechlin, E. (2012). Reasoning, learning, and creativity: frontal lobe function and human decision making. PLoS Biology, 10(3):e1001293.

Dobzhansky, T. (1973). Nothing in Biology Makes Sense except in the Light of Evolution, The American Biology Teacher, Vol. 35 (3): 125-129.

Donoghue, P. C. J., & Purnell, M. A. (2005). Genome duplication, extinction and vertebrate evolution. Trends in Ecology & Evolution, 20(6): 312-319.

Garcia-Larrea, L. (2012a). Insights gained into pain processing from patients with focal brain lesions. Neuroscience Letters, 520:188-191.

Garcia-Larrea, L. (2012b). The posterior insular-opercula cortex and the search of a primary cortex for pain. Clinical Neurophysiology, 42:299-313.

Grahek, N. (2007). Feeling Pain and Being in Pain (2nd edition). MIT Press.

Key, B. (2015). Fish do not feel pain and its implications for understanding phenomental consciounsness. Biological Philosophy. DOI 10.1007/s10539-014-9469-4.

Lacalli, T. (2018). Amphioxus neurocircuits, enhanced arousal, and the origin of vertebrate consciousness. Consciousness and Cognition, 62: 127-134.

MacLean, Paul D. (1990). The triune brain in evolution: role in paleocerebral functions. New York: Plenum Press.

Newby, J. M., Hobbs, M. J., Mahoney, A. E. J., Wong, S. K., Andrews, G. (2017). DSM-5 Ilness anxiety disorder and sompatic symptom disorder: Comborbidity, correlates, and overlap with DSM-IV hypochondriasis. Journal of Psychosomatic Research, 101: 31-37.

Ornstein, R. (1992). The Evolution of Consciousness: of Darwin, Freud, and Cranial Fire: The Origins of the Way We Think. New York: Simon & Schuster.

Ploner, M., Freund, H.-J., & Schnitzler, A. (1999) Pain affect without pain sensation in a patient with a postcentral lesion. Pain, 81:211-214.

Rakic, P. (2009) Evolution of the neocortex: perspective from developmental biology. Nature Review Neuroscience, 10:724-735.

Starr, C.J., Sawaki, L., Wittenberg, G.F., Burdette, J.H., Oshiro, Y., Quevedo, A.S., & Coghill, R.C. (2009). Roles of the insular cortex in the modulation of pain: insights from brain lesions. Journal of Neuroscience, 29:2684-269

Veldhuijzen, D.S., Greesnpan, J.D., Kim, J.H., & Lenz, F.A. (2010). Altered pain and thermal sensation in subjects with isolated parietal and insular cortical lesions. European Journal of Pain, 14: 535.e1-535.e11.

Vierck, C.J., Whitsel, B.L., Favorov, O.V., Brown, A.W., & Tommerdahl, M. (2013). Role of primary somatosensory cortex in the coding of pain. Pain, 154:334-343.